Les interventions chirurgicales du nez et des sinus

La plupart des interventions chirurgicales se déroulent sous anesthésie générale avec intubation afin de protéger les voies aériennes inférieures. L’hospitalisation est courte, de quelques heures (ambulatoire) à deux jours.

L’utilisation d’optique est aujourd’hui courante et permet d’effectuer tous les gestes par voie endonasale en rendant les suites post-opératoires beaucoup plus simples et fonctionnelles qu’autrefois.

Les soins post-opératoires consistent à effectuer des lavages des fosses nasales deux à trois fois par jour pendant une à trois semaines.

A - La chirurgie nasale

• Correction d’une déviation de la cloison nasale (septoplastie).

Par une petite incision cutanée à l’intérieur du nez, on va décoller la muqueuse qui tapisse la cloison nasale. Puis, grâce à des résections osseuses et cartilagineuses, la cloison nasale est replacée en position médiane.

Une petite plaque de silicone fixée à l’intérieur de la fosse nasale de part et d’autre de la cloison sert d’attelle et sera retirée au bout de quelques jours ; une mèche prévient le saignement et sera enlevée dès le lendemain.

• Réduction du volume des cornets inférieurs.

Deux interventions sont couramment réalisées sous guidage endoscopique.

- La turbinoplastie est effectuée sous anesthésie locale potentialisée ; des impacts au laser sur toute la longueur du cornet permettent une rétraction de la muqueuse.

- La turbinectomie est effectuée le plus souvent sous anesthésie générale et consiste à sectionner la muqueuse du cornet inférieur en excès sur toute sa longueur avec des microciseaux. Celle-ci doit être pratiquée avec tact et mesure afin de préserver suffisamment de muqueuse pour maintenir les fonctions de filtre et d’échange du cornet inférieur.

B - La chirurgie sinusienne

• La méatotomie moyenne consiste à agrandir l’orifice situé entre la fosse nasale et le sinus maxillaire (méat moyen) afin de le rendre à nouveau fonctionnel et de débarrasser la cavité sinusienne d’une l’hypertrophie de la muqueuse, d’un corps étranger d’origine dentaire…

• L’ethmoïdectomie consiste à ouvrir les cavités sinusiennes ethmoïdales pour les faire communiquer directement avec le nez en les ayant au préalable débarrassé d’une hypertrophie de la muqueuse, de polypes, de sécrétions purulentes …

• Le sinus frontal a la particularité de se drainer dans l’ethmoïde antérieur par le canal naso frontal. La chirurgie consiste à reperméabiliser cette région afin que la cavité sinusienne frontale puisse à nouveau se vidanger. Le canal de drainage est fragile et a facilement tendance à se sténoser ; aussi faut-il être particulièrement délicat et éviter toute manœuvre à l’intérieur de celui-ci.

• Le sinus sphénoïdal dont l’atteinte peut être responsable de forts maux de tête voire de complications infectieuses graves est ouvert par son orifice de drainage (méat supérieur) ou dans la continuité d’une ethmoïdectomie.

C - En pratique

L’intervention chirurgicale se déroule sous anesthésie générale avec intubation. Il n’y a pas d’incision cutanée puisque le geste est effectué par voie endonasale à l’aide d’endoscopes dont l’image est retransmise à une caméra puis projetée sur un écran vidéo.

La durée de l’opération est de trente minutes à une heure par côté. Un méchage nasal était auparavant systématique pour prévenir un saignement post-opératoire ; il existe aujourd’hui des gels hémostatiques qui sont positionnés dans la cavité sinusienne à la fin du geste chirurgical et qui permettent ainsi de ne pas utiliser de mèche.

Le confort du patient s’en trouve accentué puisqu’il peut respirer par le nez dès son réveil et n’a pas à subir l’ablation de la mèche le lendemain ; de plus, la durée d’hospitalisation est raccourcie.

Dès le lendemain de l’intervention chirurgicale, le malade effectue plusieurs fois par jour des lavages au sérum physiologique afin de débarrasser son nez des croûtes et des caillots de sang, pendant environ trois semaines.

Deux soins post-opératoires sont effectués par le chirurgien en consultation vers les neuvièmes et vingt troisième jours. Ils consistent sous anesthésie locale à aspirer ou retirer les éléments qui gênent la cicatrisation et dont le patient ne peut se débarrasser avec les lavages.

Au terme de cette période post-opératoire et si la pathologie le justifie, un traitement d’entretien est prescrit (des pulvérisations nasales de corticoïdes locaux en cas de polypose naso sinusienne par exemple).

Le geste chirurgical et les suites post-opératoires sont la plupart du temps simples en dehors de quelques maux de tête les premiers jours suivant l’opération. C'est-à-dire que les complications sont rares, mais méritent d’être connues.

D - Les complications

Tout geste chirurgical sur le nez et / ou les sinus peut être à l’origine d’un saignement qui peut justifier de tamponner la fosse nasale avec une mèche, voir de ré endormir le patient au bloc opératoire pour faire cesser la cause du saignement.

• En cas de correction d’une déviation de la cloison nasale il existe un risque (rare) d’abcès, d’hématome et de perforation résiduelle de la cloison.

• En cas de section partielle des cornets inférieurs, il existe un risque de saignement qui est prévenu par un méchage des fosses nasales.

• Pour les sinus de la face, en dehors des risques de saignement et d’une surinfection pouvant justifier une antibiothérapie, les complications sont liées à la situation anatomique des sinus et aux éléments nobles qui les entourent et qui peuvent être endommagés :
  

- Le canal lacrymo-nasal (larmoiement résiduel), le nerf sous orbitaire (hypoesthésie de région moyenne de la face) pour le sinus maxillaire.

La graisse orbitaire (emphysime sous cutané), le globe oculaire, certains muscles extrinsèques de l’œil (diplopie), le nerf optique (baisse d’acuité visuelle) et la base du crâne (les méninges avec risque d’écoulement de liquide céphalo rachidien et d’infection, le cerveau avec risque d’abcès) pour le sinus ethmoïdal.

 

 

 

- L’artère carotide interne (saignement) pour le sinus sphénoïdal.

Aucun chirurgien n’est à l’abri d’une éventuelle complication. Cependant, une étude anatomique précise grâce au scanner, l’expérience du chirurgien et un certain nombre de « garde-fou » permettent de rendre la survenue des ces complications exceptionnelles.

En cas de patients multi opérés, les repères anatomiques habituels sont parfois modifiés et l’on peut avoir recours à une « navigation  » assistée par ordinateur qui permet au chirurgien un repérage précis dans l’espace.